以下のフォームに必要事項をご記入の上、【確認画面へ】をクリックしてください。確認画面が表示されます。
※マークのある項目は、必須項目となりますが分かる範囲で入力してください。
◆ご契約者情報
例）山田太郎
例）ヤマダタロウ
例）神奈川中学校
※退職者の方は最終勤務校を入力してください。
例）045-123-4567
例）090-1234-5678
例）abcd@efjh.co.jp
※Eメールをご選択の場合も必要に応じてお電話させていただく場合がございます
被保険者（主に運転する方）情報
※家族限定の家族とは被保険者およびその配偶者またその同居の親族と別居の未婚の子です
例）25 歳
お車について
（例）プリウス
（例）AAA-ABC50W